Formulario para la transferencia de recetas 

  Este formulario debería usarse en los siguientes casos:

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  • Usted tiene una receta archivada en otra farmacia pero quiere que nosotros se la preparemos.

  Propósito:
 
  • Transferir una receta de su actual farmacia a nuestra farmacia para ser preparada
  • Establecer el historial médico del paciente
  • Organizar el envío y facturación de la receta
  • Haga click aquí para conocer cómo funciona el servicio de transferencia.

 * Los campos indicados son obligatorios.  Los demás campos son opcionales 

*Nombre del paciente

*Domicilio

*Teléfonos

CasaTr Cel

*dirección de e-mail

*Masculino o femenino?

*¿Tapas fáciles de abrir?

  Si no se realiza una selección, se utilizarán tapas con sistema de seguridad a prueba de niños

*Fecha de nacimiento

*Alergias a medicamentos

*Medicamentos que consume actualmente 

(sin incluir aquellos que están siendo transferidos)

(indique “ninguno” de ser necesario)

*Enfermedades crónicas

(Indique “ninguna” de ser necesario)

Ingrese la información de su receta tomando los datos del envase del medicamento de la otra farmacia.   Haga click aquí para encontrar dicha información en el envase.

 * Los campos indicados son obligatorios.  Los demás campos son opcionales (agradeceríamos fueran completados) 

Información de la receta Información de la farmacia (de la etiqueta del medicamento)
*Rx# *Nombre de la farmacia

*Medicamento 

& dosis 

Domicilio de la farmacia
Cantidad Ciudad, Estado, Cod. postal
Nombre del doctor *Teléfono de la farmacia
*¿Aún posee reposiciones (refills) para la receta? Sí    No

Aviso: Si no posee reposiciones intentaremos contactar a su doctor a fin de conseguir refills adicionales.   Se aplicará un adicional de $5.00 cualquiera sea el resultado.

 Horario de atención (EST, PT, etc)
¿Podría reponerse para (fecha)? Atiende días (L-V, Sab)
Teléfono del doctor

Instrucciones especiales 
   

AVISO:  Para presentar más de una receta, haga click en el botón de enviar consulta, al finalizar esta página. Luego utilice el botón “atrás/back” en su navegador para volver a esta pantalla y agregar la siguiente receta.

Información acerca del pago:

*Tarjeta de crédito
*Número de la tarjeta
*CVV2   Haga click aquí para conocer su CVV2
*Vencimiento de la tarjeta

Información para el envío: 

*Enviar al domicilio
*Enviar al domicilio

*Enviar a

Ciudad, Estado, Cod. postal
*Servicio de entrega

   Haga click aquí para conocer las opciones de envío

Priority Mail no está disponible para drogas controladas (Sólo 2nd Day o Next Day)

Detalles o comentarios Adicionales

 Haga click aquí al finalizar la carga.. .

Spanish translation provided by Ariel Urquiza 2004